Sténoses de l’urètre

Les sténoses de l’urètre restent encore méconnues et sont souvent diagnostiquées tardivement. Elles impactent négativement la qualité de vie mictionnelle et parfois sexuelle de l’homme, en raison des symptômes qu’elles provoquent, et peuvent avoir un retentissement sur la vessie et les reins.

Le traitement initial, repose le plus souvent sur une opération par les voies naturelles (on sectionne ou on dilate la partie rétrécie de l’urètre par l’intérieur du canal) bien que simple de réalisation elles ne sont pas toujours suffisantes.

Dans ce cas la chirurgie ouverte par urétroplastie est la technique de référence et permet d’obtenir les meilleurs résultats. Elle requiert une formation spécifique et n’est proposée que dans un centre d’urologie expert.

Le Docteur François-Xavier MADEC et le Professeur Bernard BOILLOT du service d’urologie de l’hôpital Foch sont spécialisés dans la prise en charge de cette pathologie. Ils coordonnent la réunion concertation pluriprofessionnelle dédiée aux sténoses de l’urètre afin de faire bénéficier leur patients des meilleures propositions diagnostiques et/ou thérapeutiques.

 

Pour en savoir plus

Rappel anatomique

La vessie est le réservoir dans lequel l’urine provenant des reins est stockée avant d’être évacuée lors de la miction. Pour sortir de la vessie l’urine passe à travers un canal que l’on appelle l’urètre et qui se termine a l’extrémité du pénis.

 

Qu’est-ce que la sténose ? 

La sténose de l’urètre est un rétrécissement de ce canal.

 

Combien d’hommes sont concernés et Comment survient-elle ?

La sténose de l’urètre est une pathologie qui touche près de 0,5 % des hommes. Les causes sont multiples : traumatisme du périné, interventions chirurgicales endoscopiques, sondage traumatique, lichen scléroatrophique, séquelle d’hypospade, mais dans plus de la moitié des cas aucune cause n’est retrouvée.

 

Quels sont les signes physiques ?

Cette pathologie est souvent diagnostiquée tardivement, car les signes et symptômes qui en évoquent l’existence sont communs aux autres pathologies obstructives de l’appareil urinaire.

Les principaux signes sont un jet urinaire faible, la nécessité de poussée pour uriner,

une sensation de vidange incomplète, des envies mictionnelles fréquentes et pressantes

une goutte retardataire, des douleurs ou brûlures lors de la miction.

Il peut également s’y associer des troubles sexuels et notamment éjaculatoires.

 

Comment évolue-t-elle ?

Il est important de porter ce diagnostic précocement pour éviter ainsi qu’il n’endommage l’appareil urinaire. En absence de prise en charge, il peut survenir des complications telles que des Infections urinaires, une mauvaise vidange de la vessie, une rétention d’urine, une vessie de lutte, une dilatation du rein.

 

Quels examens sont nécessaires ?

Une fois évoqué le diagnostic est le plus souvent complété par la réalisation :

            d’une debitmetrie, qui permet d’évaluer les caractéristiques de la miction.

Il s’agit d’un examen très simple, pratiqué au cabinet de l’urologue ou du radiologue

On demande au patient d’uriner dans le débitmètre. On obtient une courbe dont l’allure peut renseigner sur la présence d’une sténose.

 

            D’une uretrocystographie rétrograde et per mictionnelle est l’examen de référence en cas de sténose de l’urètre. Il s’agit du seul examen permettant d’explorer l’urètre dans son ensemble. Sous anesthésie locale on injecte le produit de contraste au niveau du méat de l’urètre (sens contraire de la miction ou du flux mictionnel) ce qui va permettre d’opacifier le canal puis on va réaliser des radiographies (uretrographie retrograde). Une fois le remplissage de la vessie obtenu par le produit de contraste on demande au patient d’uriner en position debout en prenant des clichés radiologiques de sa miction (uretrographie mictionnelle).Il est important avant la réalisation de cet examen de s’assurer que les urines sont bien stériles en pratiquant un ECBU. Cet examen permet de connaître la localisation, la longueur, la sévérité du rétrécissement ainsi que l’état de l’urètre et de la vessie en amont du rétrécissement. Ces données sont importantes pour poser les indications du traitement.

 

            D’une endoscopie du canal urétral (fibroscopie ou urétroscopie) réalisée à l’aide d’une caméra souple et fine insérée dans l’urètre par le méat et sous anesthésie locale.

Elle permet que de visualiser l’extrémité distale de la sténose et d’apprécier le caractère serré de celle-ci.

 

Quels traitements ?

Le traitement de la sténose est décidé avec le patient en fonction de sa gêne et de la localisation, de la longueur, de la largeur de celle-ci. On différencie classiquement les traitements endo-urétraux (urétrotomie et dilation) et les traitements chirurgicaux par voie ouverte (urétroplasties).

 

Les traitements endo-urétraux

Ces interventions se pratiquent à travers le canal urinaire (par les voies naturelles, sans cicatrice)

L’objectif de ce traitement est de rouvrir le canal rétréci. Il existe 2 types de traitement endo-urétraux : les urétrotomies et les dilations de l’urètre.

 

            Les urétrotomies : cette intervention est réalisée sous anesthésie, et on sectionne la partie rétrécie de l’urètre par l’intérieur du canal sur toute sa longueur jusqu’en tissu sain. L’incision s’effectue à la lame froide ou au laser. Après l’urétrotomie les bords internes de la plaie urétrale sont laissés béants et une sonde urinaire est le plus souvent laissée en place pour favoriser la cicatrisation.

L’efficacité de cette technique est partielle. On la retient pour des sténoses du bulbe de l’urètre (partie proximale) inférieur à 2 cm et qui n’ont pas eu de traitement préalable ; dans ces conditions le taux de succès est de l’ordre de 60 %.

En cas d’urétrotomie répétée, l’efficacité de ce traitement diminue considérablement avec des taux de succès < 10 %.

 

            Les dilatations itératives : Cette technique consiste à réaliser de façon répétée une dilatation de la sténose par l’intermédiaire d’une sonde au cabinet d’urologie ou par le patient lui-même à son domicile. Ce traitement ne permet pas de corriger le rétrécissement, il atténue simplement les symptômes de la sténose sans agir sur la cause (traitement palliatif). 

Ce traitement est le plus souvent mal vécu par le patient, car responsable de douleurs, de saignements, il est parfois difficile à réaliser et prends du temps.

Du fait des traumatismes répétés du canal urinaire, ce traitement peu naturel a tendance à aggraver la longueur de la sténose et à la complexifier.

Ce traitement ne doit être qu’exceptionnellement proposé en cas de situation complexe chez des patients fragiles.

 

Les traitements chirurgicaux par voie ouverte (l’urétroplastie)

 

En cas de sténose récidivante, longue ou complexe, la chirurgie ouverte par urétroplastie est la technique de référence et permet d’obtenir les meilleurs résultats. L’objectif de ces techniques est de réparer la partie sténosée de l’urètre.

 

Ces techniques sont réalisées au bloc opératoire sous anesthésie. On effectue une incision permettant de libérer l’urètre rétréci jusqu’en zone saine. L’urètre est ensuite réparé par différent procédé.

Actuellement le plus souvent on répare l’urètre sténosé en apportant un tissu sain (greffe). Le tissu le mieux adapté est l’intérieur de la bouche (muqueuse buccale) qui est naturellement humide, résistant à l’acidité et facilement prélevable avec un taux de complications faible.

L’efficacité de cette technique d’urétroplastie avec muqueuse buccale est de l’ordre de 80 %.

 

En fonction du contexte, d’autres techniques peuvent être proposées, comme l’élargissement seul de la sténose (urétroplastie sans transection), la résection de la sténose (urétroraphie termino-terminale). En cas de situation complexe, ou lorsqu’un remplacement de tout l’urètre doit être réalisé, la prise en charge peut nécessiter plusieurs interventions (intervention en 2 temps ou plus). Dans le cas où l’urètre est considéré comme non réparable, on peut aboucher l’urètre sain en amont de la sténose afin que la miction puisse se faire sans difficulté, ceci impose d’uriner en position assise (urétérostomie périnéale).

 

L’expertise de l’hôpital Foch : La réunion de concertation pluriprofessionnelle de l’urètre

Le Dr François-Xavier MADEC et le Pr Bernard BOILLOT coordonnent à l’hôpital Foch la réunion de concertation pluriprofessionnelle de l’urètre.

On considère que la chirurgie de l’urètre est une discipline de l’urologie qui est actuellement très peu pratiquée par les urologues. Cette chirurgie requiert une formation spécifique, une expérience conséquente et suppose une connaissance globale des anomalies anatomiques et fonctionnelles de l’urètre.

 

Il s’agit de la première réunion de concertation pluriprofessionnelle dédiée aux sténoses de l’urètre. L’objectif est de discuter de manière collégiale des dossiers de sténose de l’urètre avec des urologues impliqués dans la prise en charge.

Il nous a semblé utile de proposer ces réunions, pour qu’à la demande de leur médecin, les patients présentant des cas complexes puissent obtenir un avis précis, éclairé sur leurs pathologies et bénéficier des meilleures propositions diagnostiques et/ou thérapeutiques.